围绕“四个分开”，政府识图构建一个更加整合、协调的服务体系。
然而在错综复杂的改革背景下，要达成共识并不容易。
文/《中国医院院长》记者 刘文生
建设国家医疗中心和区域医疗中心、把县级医院放到优先发展的地位、实施癌症防治行动、加快建立远程医疗服务体系、深化医保支付方式改革、加强基层医护人员培养......
医改下一步怎么走?2019年全国两会期间，政府工作报告和行业主管部门释放的信息，异常明显。
改革无止境，每年的主题大同小异，变化和趋势总是潜藏在不起眼或显而易见的细节中。
如，今年政府工作报告中，医疗卫生被放在民生板块第二位进行表述，这在之前是没有过的，体现了政府对医疗卫生工作的重视。
还如，“推动消费稳定增长”部分，李克强总理提出要“改革完善医养结合政策，扩大长期护理保险制度试点”，这意味着政府将医养结合作为推动消费稳定增长的措施之一，医改不仅仅是民生工程，同时也是拉动经济增长的重要引擎。
又如，宏观经济层面，政府工作报告提出实施更大规模的减税降费，“各级政府要过紧日子”，而讲到民生，总理却强调“基本民生投人确保只增不减”。这体现出政府对民生的重视，体现出医改的重要地位。
还有个重要变化是，提到分级诊疗，今年政府工作报告的表述是“提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量”，相比之下，2018年为“推进分级诊疗和家庭医生签约服务”，2017年为“分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市”。从“试点扩大”到“推进”再到“提升质量”，分级诊疗实现从量变到质变的转换。
实际上，分级诊疗在官方话语中的重要变化在此之前已显端倪。2019年初举行的全国卫生健康工作会议中，国家卫生健康委主任马晓伟就明确表示，要“构建更加成熟定型的分级诊疗制度”。言下之意，当前，我国分级诊疗体系已基本建成，接下来不再是推开或强化的问题，而是提升质量、走向成熟定型的问题。
作为近年来的医改核心内容和关键环节，分级诊疗牵一发而动全身，其官方定位发生重要变化后，势必会引起相关联一系列改革政策、制度的变化，进而深刻影响整个行业接下来的发展与走向。 如何提升分级诊疗质量?接下来的改革重点是什么?马晓伟在两会部长通道提出的“四个分开”无疑给出了答案。
医疗中心加速
分级诊疗的实质是合理调整医疗卫生资源，进而合理地分流患者。马晓伟认为，调整医疗卫生资源要做到区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开，是为“四个分开”。相较于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，新的十六字方针内容更丰富，也更具体。
根据官方表述，目前，我国仍存在医疗资源总量不足、分布不均衡，优质医疗资源短缺等问题，不同区域医疗服务水平存在较大差异，出现患者跨区域就诊、向大医院集中的现象。对此，国家的对策是以学科建设为抓手，做到区域分开。马晓伟表示，要有计划、有步骤地在全国建设一批国家医疗中心和区域医疗中心，提高各地疑难重症的诊治水平，缓解北上广的医疗压力。
自2017年国家发布《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》后，医疗中心的建设就一直是热点话题，但实质性进展并不大。此次马晓伟将其作为区域分开的有效抓手在全国两会上提出，预示着国家将加快国家医疗中心和区域医疗中心建设进程。
国家卫生健康委在全国两会前发布的《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》，已经释放出这样的信号。根据方案，2019年，国家将完成神经、呼吸和创伤专业类别的国家医学中心和儿科、心血管、肿瘤、神经、呼吸和创伤专业类别的国家区域医疗中心设置。
地方实践层面，河南省提出2020年要打造完成心脑血管、肿瘤、儿童、器官移植等六个国家级区域医疗中心，围绕引人才、引平台、引机制、引管理的模式，快速提升河南省医疗机构的疑难重症诊疗水平。
全国人大代表、河南省卫生健康委主任阚全程雄心勃勃：六大区域医疗中心打造成功后，预计到2020年，河南省在疑难重症的救治能力、科研能力、人才培养、对外交流方面，都要达到国内一流水平。
医疗中心如何建设?有代表委员给出了建议。全国人大代表、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源认为，在建设过程中，应明确医院不是建得越大越好，而是要有所侧重、突出特色，立足于满足区域内居民的医疗健康需求这一基点，以能力建设为出发点，带动区域内形成医疗机构高效协同发展的良好局面。
全国人大代表、重庆市中医院副院长李延萍建议，财政部应对国家区域中医诊疗中心给予持续的经费支持，并建立滚动支持机制，推动中心建设提档升级，强化中心内涵建设。
某种意义上讲，建设国家医疗中心和区域医疗中心是对分级诊疗体系中上端大医院的重新定位。而在近年来官方频繁提及的整合型医疗服务体系中，大医院同样要发挥作用。此次，马晓伟再次强调构建整合型医疗服务体系的重要性，并表示在城市按照规范发展、包区包段、防治结合、行业监管的原则，建立一批紧密型医联体，防止大医院盲目扩张、“跑马占荒”。
记者观察到，相比过去几年，今年两会期间，“医联体”已明显不再是核心话题。代表委员们的关注点更加分散，大型医院管理者视角多放在远程医疗、医保支付、癌症防治、基层队伍建设及大健康等领域。这一方面反映出改革的复杂性和多样性，另一方面也说明官方和行业核心聚焦点不尽相同。
然而，有一点是毋庸置疑的，当前，改革的核心在基层。
基层任重道远
“四个分开”中，“城乡分开、上下分开、急慢分开”都是围绕基层展开的。根据官方说法，提高基层医疗服务水平，要做到“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”
所谓“县要强”，就是把县级医院放到优先发展的地位，让县级医院部分重点学科，如肿瘤、心脑血管、神经内外科、普通外科、急诊等，达到一定水平，使农村居民90%的疾病能在县域内得到解决。
也就是说，今后县级医院发展将主要从重点学科突破，提升服务能力。根据国家规划，到2020年，全国500家县医院和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。毫无疑问，今后县级医院将得到更多政策和资源支持。
“乡要活”，即要调整和完善乡镇卫生院运行结构、运行机制，使其打破大锅饭的分配机制，多劳多得、优劳优得、结余归己。这意味着，乡镇卫生院发展机制和模式将发生重大变化。今后，乡镇卫生院将在提供基本医疗服务方面发挥军更重要的作用。而要改变重公卫、轻医疗的局面，提高薪酬待遇、调动积极性无疑是关键。
“村要稳” ，是要用各种政策解决村医薪酬、职业前途和养老保险等问题。全国政协委员、山东省立医院院长赵家军建议，将村医待遇和村卫生室建设纳入财政预算，在人才建设方面给予更多设计。目前，不少地方已将乡村医生纳人县域医共体编制，部分省份将村卫生室全部转为乡镇卫生院的派出机构，村医身份问题、养老问题得到解决。
“上下联、信息通”，是要加强城市大医院对县级医院的对口支援，加强二级医院对乡镇卫生院的对口支援，形成人员和资金纵向流动的机制。
整合性医疗服务体系建设的重心在基层，当前，具体表现形式为县域医共体建设，即县乡一体化、乡村一体化。县乡一体化主要解决乡村医生水平提高问题，乡村一体化主要解决村医待遇问题。根据国家要求，今年全国将建立500个县的县域共同体。
县域医共体方面肩负大病不出县的重任，另一方面还要重点承担慢病防治和健康管理的任务。
政府工作报告指出，我国受癌症困扰的家庭以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生痛点。全国政协委员、中国工程院院土、国家消化病临床医学研究中心主任本兆申呼吁，要做到广泛的早期筛查、早诊早治，就必须发挥基层医生尤其是社区医生和家庭医生的作用，他们对本区域居民的健康水平更了解，联系也更为紧密，可让居民树立健康科学的防癌抗癌意识。
李兆申表示，县级医院是基层医疗机构的龙头，可承担起肠胃癌症早期筛查、早诊早治的工作。如果将磁控胶囊胃镜等适宜技术推广到县市级二级医院，将对胃癌筛防控起到重要作用。
全国政协委员、北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩了解到，目前，从全国绝大多数的地区看，慢性病诊疗服务呈现专科化、大医院化、住院化的特点，而专科门诊服务有着等待时间长、问诊时间短、诊疗医生频繁更换而缺乏诊疗服务的体系化和连续性的情况，不利于患者的慢性病管理。
他建议，通过健全分级诊疗制度，将慢病管理下沉到基层社区，通过家庭医生负责慢病患者的疾病管理。同时，鼓励相关专家到基层去提供医疗服务、培训家庭医生，以提高基层医疗服务质量。“通过花费少量的医疗费用保障高血压等慢病患者的基本药物治疗，在降低住院率和并发症发生率、提高患者依从性的同时，确保疾病管理向健康的方向发展。”
基层定位、职能正在发生重要变化，但其能否承受改革之重，关键还要看人才，这也是2019年全国两会普遍关注的话题。
全国政协委员、福建医科大学附属第一医院副院长谢良地给出一组数据。2018年，我国培训合格的全科医生共有25.3万人，占医生总数比例仅为6%，而在欧美发达国家，这一比例约为30%。目前，我国平均每万人口拥有全科医生1.81人，离2030年每万名城乡居民有5名合格全科医生的目标还有很大差距。
谢良地给出了一系列建议，包括大力提高基层医师的待遇，尤其是村医的待遇；扩大医学专科学校招生规模；鼓励普通本科医学专业毕业生从事全科医学工作，鼓励专科医学毕业生从事助理全科医师工作，在职称评定中给予更好的优惠政策；缩短在县级以下医疗机构工作的全科医师规范化培训的时间，或采用分段式或积分制进行规范化培训；将县级以下医疗机构工作的助理全科医师培养时间调整为“3+1”，而非现在的“3+2”，县级及以上医疗机构工作的全科医师培养采用“5+2”。
医保捍卫权威
慢病防治重心在基层，马晓伟指出，以支付方式改革为抓手，解决急慢分开。
他解释，我国医疗服务体系是以急性病为主导的服务体系，由于恢复期，康复期服务发展缓慢，很多慢性病患者都在急性病医院住院。今后，一方面要发展慢性病服务事业，另一方面要发挥医保价格调节的杠杆作用。
此次两会，医保确实为热点话题，但在慢病防治方面，代表委员更关注门诊报销问题。
病治疗主要在门诊，但当前却存在住院率高、门诊报销低等问题。目前，我国门诊医保报销额度小且范围过于狭窄，如在一些省份，慢病患者合并并发症才可在门诊报销，定程度上促使患者“为报销去住院”。在门诊报销较好的北京和上海两地，住院率远低于全国平均水平。
吴浩告诉记者，门诊报销较好的北京市部分社区调查显示，高血压患者血压控制率为58.3%，明显高于全国水平。他建议提高门诊报销水平，逐步缩小各地区门诊慢性病相关待遇的差距，加强慢病患者的门诊服务和住院服务统一管理，防止慢病患者门诊转住院的行为发生，并做好门诊费用的管控，防止医保基金流失。
无独有偶，全国政协委员、中国中医药科学院西苑医院副院长徐凤芹同样注意到门诊报销的问题。
除了“为报销去住院”，门诊看病不报销还造成小病不治拖成大病和不能连续治疗等问题。徐凤芹认为，各省区市医保部门应适当提高门诊就医的报销比例，提高门诊报销封顶线，引导患者门诊就医。她还建议扩大门诊就医报销的疾病范围，尤其是提高糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤、脑血管病等慢性病报销比例。
“目前医保导向是保大病，财政投人增加部分也往往是大病保险。防止因病返贫，这个出发点是好的。但大病大多是由于疾病没有得到早诊断早治疗及连续性治疗造成的，只重视保大病而不从源头上减少大病的发生，大病只会越来越多。”徐凤芹建议，今后基本医保财政补助增加部分应向提高门诊医保报销比例倾斜。
相比行业报销层面的视角，主管部门则更多聚焦医保管理和宏观的支付方式改革方面。观察人士认为，今年医保话题大热，与政府的频频发声有关。2019年是国家医保局成立后第一次在全国两会亮相，其显然希望借此树立权威，擦亮主导医改的招牌。
国家医保局局长胡静林在部长通道的发声备受关注。他重点谈的是欺诈骗保的问题。“形势非常严峻，今年要把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。要坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”胡静林表示，今年要继续开展专项治理，突出重点，精准打击；加大检查力度，提高抽检、飞检的频率；加大曝光力度。
胡静林还表示，目前，国内抗癌药落地情况顺畅，抗癌药进人医保只是第一步，今年将把更多救命救急的好药纳入医保。此外，还将改革现行目录管理办法，建立医保目录动态调整机制。同时，启动2019年目录调整工作，预计9月完成该项工作。目录调整将充分考虑医保基金的承受能力和临床需求，重点考虑基本药物、癌症和罕见病等重大疾病用药、慢性疾病用药和儿童疾病用药。
根据政府工作报告的部署，医保支付方式改革将加速推进，但目前各地进展不一，国家层面并无统一的规划。
全国人大代表、山东省医保局副局长仇冰玉表示，山东省多地正在试点实施按照病种付费，但各市行动进度不一，数量不同，执行的标准也存在一定差异。在他看来，只有在调动医院积极性、对医保政策做相应调整后，这项改革才能更好地推动。如医保定额要有收有放，把原来疗效不明显的项目压下来，向单病种付费、日间手术付费倾斜。
管理者或实践者认为，医保层面应出台更接地气、更易实现的目标。全国人大代表、南京市第医院副院长陈鑫建议，调整和完善医保支付方式，对于择期手术患者，在门诊完成手术前的各项检查费用，视同为住院后的术前检查，所发生的医疗费用，纳入本次住院手术的总医疗费用，由医保统筹账户进行结算。
“医保部门尽快出台具体操作细节，这样可以最大程度缩短住院天数，提高医院床位使用率，节省医保总费用。”陈鑫说。
商业健康保险的发展也受到关注。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁指出，目前，我国医疗、医保和医药卫生数据缺乏整合，社保部门及公立医院对医疗数据的垄断限制了商业健康保险的发展。因此，他建议建立医疗数据共享和更新机制，打破医疗“信息孤岛”。
面对纷繁的工作和紧迫的诉求，医保管理部门并未给出正面回应。可以明确的是，在整合型医疗服务体系构建中，医保将日益发挥举足轻重的作用。
远程医疗发力
在整合型医疗服务体系建设中，发展“互联网+医疗健康”、推进远程医疗成为关键环节。马晓伟介绍，互联网进人医疗领域方兴未艾，主要在四个方面发挥着作用:一是远程医疗，二是互联网医院，三是便民惠民服务措施，四是人工智能。“从现在来看，远程医疗技术普及推广得很快，对平衡我国医疗资源，为人民群众提供及时、优质的医疗服务方面发挥了很大作用。”
马晓伟指出，目前全国所有三级甲等医院都开展了远程医疗服务，且覆盖了全国所有的贫困县，正在向乡和村一级延伸。下一步，互联网远程医疗技术发展将主要解决两个问题：一是建立行业标准，确定考评体系，确保远程医疗服务的安全和质量，二是建立收费标准，改变目前远程医疗服务公益性、援助性、服务性的现状，把其变成正常的医疗活动，通过立项、合理定价、合理收费，使企业、医院、医生和患者都受益。
马晓伟透露出的信息对互联网医疗或远程医疗发展来说无疑极具价值。行业标准和收费标准的建立必将推动行业实现大发展。
两会代表委员针对互联网和远程手段解决行业痛点，提出了更为实际的落地措施。
针对“互联网+医疗健康”在县级医院广泛开展，但缺乏医疗、技术、运营规范等问题，全国政协委员、北京大学第一医院心脏中心和心内科主任霍勇提出，进一步制定医疗、技术、运营规范，引人社会力量第三方平台，线上线下结合，形成人才培养体系，引进先进技术，系统化提高县级医院医疗服务水平。
全国政协委员、中日医院副院长姚树坤就基层缺少高水平医师师资队伍的现状，提出通过互联网进行专业培训。通过互联网，不仅可传播知识，更重要的是可针对具体病例进行讨论和示范诊治。通过实战，可切实提高基层对常见、多发疾病的诊治能力。
目前，中日友好医院远程医疗中心已整合高级专家建立了10个专科医联体和12个专病专家委员会，每年开展远程培训上百次、教学查房和病例讨论10余场、手术示教10余次，开办专项诊疗技术培训班150余场。
作为国家重点研发计划精准医学研究专项“精准医疗集成应用示范体系建设”项目的负责人，姚树坤切身感受到互联网、远程、移动医疗技术在精准预防中的意义。他介绍，利用基因组学和生物信息技术，可开展遗传疾病的筛检、重大疾病的风险预测，对易感人群进行早期干预。据了解，依托远程医疗中心，精准医疗集成应用示范体系建设已覆盖了200家示范医院和800家推广医院，正在并已开发出精准医学知识库、精准诊治相关决策支持系统、优化了十大重大类疾病的诊疗方案。
政府工作报告提出加快建立远程医疗服务体系，让全国人大代表、清远市人民医院院长周海波激动不已。“互联网+医疗是目前能解决基层医疗队伍人才匮乏、能力薄弱的一个有效措施。我们连续多年的实践及在实践基础上提交的建议终于得到中央政府高度重视。
2015年，清远市人民医院启动建设清远市区域医疗诊断中心，该诊断系统依托医院数据中心、诊断技术人才，为基层及时出具诊断报告。目前，该院已与34家基层医疗机构签订远程医疗合作协议，并已开通12家远程医疗平台。自2016年至今，通过互联网为联网医院发回心电、X光、CT、MR、病理等诊断报告12万例，让山区12万百姓在家门口得到及时诊断和治疗。同时，为联网医院开展该项目检查直接增加经济收入2100余万元(按照当地医院的收费水平)。
周海波建议，政府主导，依托医院建立区域医疗诊断中心，可解决基层诊断人才匮乏问题。